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RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 05, de 27 de maio de 2024
Regulamenta os limites de reembolso para coberturas assistenciais contratadas de forma particular, disciplina as coberturas adicionais não obrigatórias e cria a Tabela Saúde ABAS de Reembolso referentes aos produtos assistenciais Saúde ABAS 15 e Saúde ABAS Prata
e ABAS Paraná
O Conselho de Administração da Saúde ABAS, no uso das atribuições conferidas pelo Artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 20 de outubro de 2020,
CONSIDERANDO os termos da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar,
CONSIDERANDO a necessidade do estabelecimento de limites de cobertura claros para o reembolso de despesas assistenciais contratadas em caráter particular pelos Usuários, CONSIDERANDO a necessidade de adoção de mecanismos que promovam o uso racional e eficaz dos serviços médico-assistenciais,
CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade dos planos de saúde autogerido administrado pela Associação, e
CONSIDERANDO os termos dos Artigos 25, 36 a 39 do Estatuto em epígrafe,
RESOLVE: aprovar e editar a presente Resolução, com as seguintes normas e disposições:
Artigo 1º - Os planos Saúde ABAS 15 e Saúde ABAS Prata e Saúde ABAS Paraná efetuarão o reembolso de serviços assistenciais cobertos, contratados diretamente pelo Usuário como “particular”, desde que atendidos os trâmites de autorização prévia de acordo com o quanto estabelecido na Resolução nº 04 do Conselho de Administração.
Parágrafo Único: Caso os serviços assistenciais cobertos sejam tomados, em caráter “particular”, de prestador credenciado aos planos, direta ou indiretamente pela rede parceira, não haverá direito a reembolso.
Artigo 2º - O Usuário terá o prazo máximo de 90 (noventa) dias corridos, a partir da data da emissão do documento com validade fiscal comprobatória da prestação e pagamento dos serviços, para solicitar o reembolso previsto. Findo o prazo, a obrigação do reembolso deixará de existir.
Artigo 3º - Os valores máximos de reembolso previstos na presente Resolução irão compor a “Tabela Saúde ABAS de Reembolso”, editada pela entidade e com vigência a partir de 01/07/2024 (data do registro da ata de deliberação do CA no Cartório de Registro de Títulos e Documentos).
Parágrafo Único: Os valores da tabela serão reajustados anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, a partir de 01/07/2021, mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.
Artigo 4º - Os valores de reembolso de serviços assistenciais realizados em caráter “particular” serão estabelecidos na “Tabela Saúde ABAS de Reembolso”, conforme as diretrizes desta Resolução, sendo que:
a) O plano “SAÚDE ABAS 15” registro ANS nº nº 480.712/18-0 e “SAÚDE ABAS Paraná” registro ANS nº 498.869.24-8, terão como valores máximos aqueles previstos na “Tabela Saúde ABAS de Reembolso”, de forma integral;
b) O plano “SAÚDE ABAS PRATA”, registro ANS nº 485.273/2-7,terá como valores máximos o percentual de 50% (cinquenta por cento) daqueles previstos na “Tabela Saúde ABAS de Reembolso”.
c) O plano “SAÚDE ABAS PAULISTANO”, registro ANS nº 498.714.24-4 não possui previsão de reembolso.
Artigo 5º - A “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para os procedimentos médicos, em regime ambulatorial ou hospitalar, criada em 2017 com base da Edição 2016 da CBHPM, é atualizada anualmente pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais.
§ 1º - Para fins de cálculos, devem ser observadas as seguintes regras cumulativamente:
-
custo operacional (CO) valorado segundo a previsão específica do código da tabela CBHPM;
-
valor básico dos honorários referentes ao porte principal, porte anestésico e auxiliares, multiplicados por fator associado ao tipo de procedimento, sendo ele de 4 (quatro) vezes para procedimentos diagnósticos e de 6 (seis) vezes para procedimentos terapêuticos;
-
ao valor do filme radiológico vigente em julho de 2018, quando houver, será aplicado o montante específico estabelecido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
§2 º - Serão considerados os critérios definidos pela CBHPM para aplicação ao cálculo de reembolso das situações especiais de atendimento e/ou casos de múltiplos procedimentos realizados numa única intervenção.
§3º - Os limites de reembolso serão aplicados de forma individualizada às quantias apresentadas para restituição, observando-se cada rubrica prevista no código de cobertura ou item cobrado do Usuário.
§4 º - Os valores da tabela serão reajustados anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, a partir de 01/07/2021, mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.
Artigo 6° - O valor máximo da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para reembolso de medicamentos será aquele definido pela edição atualizada do Guia Farmacêutico BRASINDICE, publicado e atualizado pela Organização Andrei Editora Ltda.
Artigo 7º - O valor máximo da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para o reembolso de materiais hospitalares será aquele fixado pela edição mais recente da Revista SIMPRO Hospitalar, publicado pela SIMPRO Publicações e Teleprocessamento Ltda, com exceção das chamadas OPME (Órteses, Próteses, Materiais e Medicamentos Especiais), que terá seu valor limite de cobertura calculado de forma específica e individualizada, conforme previsto no Artigo 8º da presente Resolução.
Artigo 8º - Os valores máximos da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para a cobertura de Órteses, Próteses, Materiais e Medicamentos Especiais (OPME) serão definidos, previamente ao procedimento, caso a caso, considerando-se valores de mercado obtidos em cotações realizadas pela própria entidade, seguindo-se as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina, ANS e/ou ANVISA.
Artigo 9º - Os valores máximos da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para diárias e taxas hospitalares, bem como gases medicinais, serão calculados pela média dos valores constantes nos contratos firmados com os 3 (três) principais hospitais credenciados diretamente pelo plano, sendo eles o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o Hospital Samaritano de São Paulo e o Hospital Vera Cruz de Campinas.
Artigo 10 - Os valores máximos da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para de internações psiquiátricas serão calculados com base no valor médio de mercado.
Parágrafo Único: Para casos de internações psiquiátricas, a partir do 31º (trigésimo- primeiro) dia de internação, contínuos ou não, considerado o período dos últimos 12 (doze) meses, o Usuário estará submetido a coparticipação de 40% (quarenta por cento) sobre os limites reembolsáveis, independentemente de seu plano.
Artigo 11 - Por se tratar de cobertura adicional à obrigatória legal, a Assistência Domiciliar (home care), em qualquer modalidade (internação domiciliar, assistência domiciliar simples e assistência domiciliar multiprofisisional), deverá ser previamente autorizada e disponibilizada aos pacientes elegíveis, segundo critérios técnicos estabelecidos pelo Departamento Médico da entidade e constante no Manual de Assistência Domiciliar.
§1º - Em todos os casos será exigida a assinatura do Termo de Declaração de Conhecimento e Adesão ao Programa de Assistência Domiciliar. A recusa na assinatura do Termo ou o descumprimento de suas condições ensejarão a não concessão ou o encerramento da assistência.
§2º - Uma vez autorizada a Assistência Domiciliar, os prestadores de serviços poderão ser indicados, contratados, administrados e custeados diretamente pela Saúde ABAS, sendo que nesta hipótese o Usuário não terá direito a qualquer tipo de reembolso por serviços contratados de forma particular.
§3º - A concessão da Assistência Domiciliar impõe à Saúde ABAS o poder-dever de acompanhar a prestação de serviços, seja pelo acompanhamento dos relatórios mensais dos prestadores de serviços, entrevistas com o Usuário ou seu Responsável Legal e, ainda, auditoria in loco pela Equipe Técnica.
Artigo 12 - O valor máximo da “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para consultas e/ou avaliações médicas realizadas a partir do dia 01 de julho de 2024, será conforme segue: “Saúde ABAS15”: R$ 348,80 (Trezentos e quarenta e oito reais e oitenta centavos) “Saúde ABAS PARANÁ”: R$ 348,80 (Trezentos e quarenta e oito reais e oitenta centavos) “Saúde ABAS PRATA”: R$ 174,40 (Cento e setenta e quatro reais e quarenta centavos)
§1º - O Usuário não terá direito a restituição de mais de uma consulta médica, para o mesmo diagnóstico e mesmo profissional, realizada em período inferior a 30 (trinta) dias. Nessa hipótese será considerada consulta de retorno.
§2º - O valor indicado no caput do artigo será reajustado anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.
§3º - Serão reembolsadas no valor mencionado no caput do artigo quaisquer outros atos equiparáveis a consultas, realizadas por profissional médico, por exemplo, mas não se limitando a, avaliação médica inicial.
Artigo 13 - Por se tratar de cobertura adicional à cobertura obrigatória legal, será oferecido o reembolso do procedimento de inseminação artificial e/ou fertilização “in vitro”, desde que previamente autorizados pelo Departamento Médico da entidade e obedecidos os seguintes critérios:
§1º - O limite máximo constante na “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” é R$ 13.579,49 (treze mil, quinhentos e setenta e nove reais e quarenta e nove reais), cobertura esta oferecida uma única vez a cada período de 12 (doze) meses de utilização. e oferecido de forma excepcional para todos os planos, a saber:
“Saúde ABAS15” :
“Saúde ABAS PARANÁ” “Saúde ABAS PRATA”
“Saúde ABAS Paulistano”
§2º - Estão contemplados no valor mencionado no §1º todos os honorários médicos, exames, medicamentos e/ou taxas inerentes ao procedimento.
§3º - Na hipótese de apenas um do cônjuge/parceiro ser associado, a cobertura está restrita aos procedimentos relativos à sua pessoa, com observância dos limites previstos na “Tabela Saúde ABAS de Reembolso”.
§4º - O valor indicado no §1º do artigo será reajustado anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, a partir de 01/07/2024, mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.
Artigo 14 - O valor máximo de reembolso fixado pela “Tabela Saúde ABAS de Reembolso” para a sessão de terapia renal substitutiva, para doentes renais crônicos e/ou agudos, incluindo-se honorários médicos, materiais, insumos e uso do equipamento será de:
a) R$ 2.036,92 (dois mil, trinta e seis reais e noventa e dois centavos) para procedimento de Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) – até 12 (doze) horas;
b) R$ 1.222,15 (um mil, duzentos e vinte e dois reais e quinze centavos) para procedimento de Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) – até 04 (quatro) horas ou fração;
c) R$ 2.036,92 ((dois mil, trinta e seis reais e noventa e dois centavos) para procedimento de Hemodiálise Contínua (12 horas); e
d) R$ 1.222,15 (um mil, duzentos e vinte e dois reais e quinze centavos) para procedimento de Hemodiálise Crônica (por sessão).
Parágrafo Único: Os valores indicados nas alíneas “a” até ”d” serão reajustados anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, , mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes
Artigo 15 - A cobertura para a rubrica de instrumentação cirúrgica será de R$ 678,97 (seiscentos e setenta e oito reais e noventa e sete centavos).
Parágrafo Único: O valor indicado no caput do artigo será reajustado anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, a partir de 01/07/2021, mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.
O reembolso não se aplica ao Plano Saúde ABAS Paulistano, registro ANS nº 498714244
Artigo 16 - A cobertura para remoções inter-hopitalares aplica-se em 02 (duas) circunstâncias:
I– solicitação do Médico Assistente Local, tendo em conta a indisponibilidade de recursos terapêuticos adequados ao Usuário;
II- indicação da equipe médica da Saúde ABAS, no acompanhamento do caso, e em consenso como os familiares e equipe médica do local de tratamento.
§1º - Em quaisquer das situações, as transferências inter-hospitalares somente poderão ser realizadas mediante relatório do Médico Assistente atestando que o Usuário tem condições de ser transferido.
§2º- As transferências hospitalares decorrentes da indicação técnica, seja entre hospitais previamente credenciados pelo plano ou não, serão contratadas, administradas e custeadas diretamente pela operadora, não tendo o Usuário direito a qualquer tipo de reembolso por serviços contratados de forma particular.
§3º - Medidas tomadas em caráter de urgência ou emergência, sem aprovação prévia da Saúde ABAS, serão reembolsadas somente nos casos enquadrados nos critérios técnicos mencionados no inciso I, a ser devidamente comprovado posteriormente.
§4º - Não estão cobertas as transferências inter-hospitalares por motivação de natureza social.
Artigo 17 - O valor máximo de reembolso para profissionais não médicos da área da saúde será de acordo:
“Saúde ABAS15” e “Saúde ABAS Paraná” : R$ 174,40 (Cento e setenta e sete reais e quarenta centavos)por consulta e/ou sessão, seja ambulatorial, domiciliar ou hospitalar. “Saúde ABAS Prata” : R$ 87,20 (Oitenta e sete reais e vinte centavos) por consulta e/ou sessão, seja ambulatorial, domiciliar ou hospitalar.
§1º - O presente artigo aplica-se para os seguintes serviços de assistência à saúde, sempre consideradas as Diretrizes de Utilização fixadas pela ANS:
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Fonoaudiologia;
-
Fisioterapia;
-
Terapia ocupacional;
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Nutrição.
-
Psicologia;
§2º - Indispensável para o atendimento que o pedido de autorização prévia esteja acompanhado de relatório firmado pelo profissional legalmente habilitado, contendo as justificativas do pedido, salvo o atendimento pela plataforma Psicologia Viva, que dispensa a guia de autorização nos termos do Artigo 19.
Artigo 18 – Como cobertura adicional não obrigatória, a Saúde Abas disponibiliza atendimento psicológico por meio de plataforma online – Psicologia Viva, sendo que a consulta se dá pelo sistema online, por meio de celular com câmera, notebook ou computador.
§1º - O agendamento é feito pelo próprio Usuário no
website www.psicologiaviva.com.br ou pelo APP Saúde ABAS;
§2º - Cabe ao Usuário a livre escolha do profissional dentre os cadastrados na plataforma, na qual constam informações sobre os diversos temas de abordagens, a formação acadêmica e as experiências do psicólogo.
§ 3º - Para acesso aos serviços da Psicologia Viva é dispensável o pedido de médico bem como a autorização prévia.
§4º - Cada Usuário pode realizar até 40 (quarenta) sessões anualmente, limitado a 1(uma) sessão por semana.
§ 5º - Não é admissível a cobertura de atendimento psicológico mediante reembolso concomitantemente com a utilização da plataforma Psicologia Viva.
Artigo 19 - Revogam-se as disposições em contrário.
Artigo 20 - A presente Resolução entrará em vigor a partir data de publicação.
Campinas, 27 de maio de 2024
Dr. Gerson Lacerda Pistori – Presidente do Conselho de Administração.
Dra. Rosemeire Uehara Tanaka – Primeira Conselheira de Administração.
Dr. Samuel Hugo Lima – Conselheiro de Administração.
Dr. Antônio Miguel Pereira – Conselheiro de Administração.
Dra. Marilda Izique Chebabi – Conselheira de Administração.
Dra. Antonia Santana – Conselheira de Administração Suplente.
Dr. Hamilton Scarabelim – Conselheiro de Administração Suplente.
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