RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 05, de 08/05/2020

 

Regulamenta os limites de reembolso para coberturas assistenciais contratadas de forma particular e cria a Tabela ABAS 15 de Reembolso

 

 

O Conselho de Administração da ABAS 15, no uso das atribuições conferidas pelo artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 16 de dezembro de 2017,

CONSIDERANDO os termos pertinentes da Lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

CONSIDERANDO a necessidade do estabelecimento de limites de cobertura claros para o reembolso de despesas assistenciais contratadas em caráter particular pelos usuários;

CONSIDENDO a necessidade de adoção de mecanismos que promovam o uso racional e eficaz dos serviços médico-assistenciais; 

CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade do plano de saúde autogerido administrado pela Associação; e

CONSIDERANDO os estritos termos dos artigos 26, 39 a 42 do estatuto em epígrafe,

RESOLVE

APROVAR E EDITAR A PRESENTE RESOLUÇÃO, COM AS SEGUINTES NORMAS E DISPOSIÇÕES:

 

Artigo 1º. Os planos efetuarão o reembolso de serviços assistenciais cobertos, contratados diretamente pelo usuário como “particular”, desde que atendidos os trâmites de autorização prévia do plano, quando necessários, de acordo com o estabelecido na Resolução Nº 04 do Conselho de Administração.

Parágrafo único: Caso os serviços assistenciais cobertos sejam tomados, em caráter “particular”, de prestador credenciado aos planos, direta ou indiretamente pela rede parceira, não haverá direito a reembolso.

 

Artigo 2º. O usuário terá o prazo máximo de 90 (noventa) dias, a partir da data da emissão do documento com validade fiscal comprobatória da prestação e pagamento dos serviços, para solicitar o reembolso previsto. Findo o prazo, a obrigação do reembolso deixará de existir.

 

Artigo 3º. Os valores máximos de reembolso previstos na presente resolução irão compor a “Tabela ABAS 15 de Reembolso”, editada pela entidade e com vigência a partir de 01/07/2020. Os valores da tabela serão reajustados anualmente, pelo mesmo índice de correção aplicado às contribuições assistenciais, a partir de 01/07/2021, mantendo-se constantes, então, pelos doze meses seguintes.

 

Artigo 4º. Os valores de reembolso de serviços assistenciais realizados em caráter “particular” serão estabelecidos na “Tabela ABAS 15 de Reembolso”, conforme as diretrizes desta resolução, sendo que:

a) O plano “SAÚDE ABAS 15”, registro ANS nº 480.712/18-0, terá como valores máximos aqueles previstos na “Tabela ABAS 15 de Reembolso”, de forma integral;

b) O plano “SAÚDE ABAS PRATA”, registro ANS nº 485.273/2-7, terá como valores máximos o percentual de 50% (cinquenta por cento) daqueles previstos na “Tabela ABAS 15 de Reembolso”.

 

Artigo 5º. A “Tabela ABAS 15 de Reembolso” terá como base de cálculo, para os procedimentos médicos, em regime ambulatorial ou hospitalar, serão os previstos na Edição 2016 da CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, editada pela Associação Médica Brasileira - AMB) e não mencionados em artigos específicos desta resolução, observandose as seguintes regras de cálculo, cumulativamente:

a) custo operacional (CO) valorado segundo a previsão específica do código da tabela CBHPM;

b) valor básico dos honorários referentes ao porte principal, porte anestésico e auxiliares, multiplicados por fator associado ao tipo de procedimento, sendo ele de 4 (quatro) vezes para procedimentos diagnósticos e de 6 (seis) vezes para procedimentos terapêuticos;

c) ao valor do filme radiológico vigente em julho de 2018, quando houver, será aplicado o montante específico estabelecido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

§ 1º Os valores obtidos no caput deste artigo, alíneas “a”, “b” e “c” deverão ser acrescidos em 24,58% (vinte e quatro vírgula cinquenta e oito por cento), que corresponde ao reajuste acumulado das contribuições assistenciais desde julho de 2018.

§ 2º Serão considerados os critérios definidos pela CBHPM para aplicação ao cálculo de reembolso das situações especiais de atendimento e/ou casos de múltiplos procedimentos realizados numa única intervenção.

§ 3º Os limites de reembolso serão aplicados de forma individualizada às quantias apresentadas para restituição, observando-se cada rubrica prevista no código de cobertura ou item cobrado do usuário.

 

Artigo 6°. O valor máximo da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para reembolso de medicamentos será aquele definido pela edição atualizada do Guia Farmacêutico BRASINDICE, publicado e atualizado pela Organização Andrei Editora Ltda.

 

Artigo 7º. O valor máximo da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para o reembolso de materiais hospitalares será aquele fixado pela edição mais recente da Revista SIMPRO Hospitalar, publicado pela SIMPRO Publicações e Teleprocessamento Ltda, com exceção das chamadas OPME (Órteses, Próteses, Materiais e Medicamentos Especiais), que terá seu valor limite de cobertura calculado de forma específica e individualizada, conforme previsto no artigo 7º da presente resolução.

 

Artigo 8º. Os valores máximos da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para a cobertura de Órteses, Próteses, Materiais e Medicamentos Especiais (OPME) serão definidos, previamente ao procedimento, caso a caso, considerando-se valores de mercado obtidos em cotações realizadas pela própria entidade, seguindo-se as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina, ANS e/ou ANVISA.

 

Artigo 9º. Os valores máximos da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para diárias e taxas hospitalares, bem como gases medicinais, serão calculados pela média dos valores constantes nos contratos 4 firmados com os 3 (três) principais hospitais credenciados diretamente pelo plano, sendo eles o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o Hospital Samaritano de São Paulo e o Hospital Vera Cruz de Campinas.

 

Artigo 10. Os valores máximos da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para de internações psiquiátricas serão calculados com base nos artigos anteriores. Parágrafo único: Para casos de internações psiquiátricas, contar do 30º (trigésimo) dia de internação, contínuos ou não, considerado o período dos últimos 12 meses de vigência, o usuário estará submetido a coparticipação de 40% (quarenta por cento) sobre os limites reembolsáveis, independentemente de seu plano.

 

Artigo 11. Por se tratar de cobertura adicional à cobertura obrigatória legal, a assistência domiciliar poderá ser oferecida a casos selecionados, desde que o paciente seja elegível, segundo critérios técnicos estabelecidos pelo Departamento Médico da entidade.

§ 1º Em todos os casos será exigida a assinatura do Termo de Adesão e Compromisso do Programa de Assistência Domiciliar. A recusa na assinatura do termo ou o descumprimento de suas condições ensejarão a não concessão ou o encerramento da assistência.

§ 2º Uma vez autorizado o atendimento domiciliar, estes serão indicados, contratados, administrados e custeados diretamente pela entidade, não tendo o usuário o direito a qualquer tipo de reembolso por serviços contratados de forma particular.

 

Artigo 12. O valor máximo da “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para consultas e/ou avaliações médicas será de R$ 149,50 (cento e vinte reais).

§ 1º O usuário não terá direito a restituição de mais de uma consulta médica, com o mesmo profissional, realizada em período inferior a 30 dias.

§ 2º Serão reembolsadas no valor mencionado no caput do artigo quaisquer outros atos equiparáveis a consultas, realizadas por profissional médico.

 

Artigo 13. A “Tabela ABAS 15 de Reembolso” estipula para as sessões de acupuntura, incluindo a realização de quaisquer outras técnicas combinadas, tais como auriculoterapia ou eletroestimulação cutânea, o valor máximo de reembolso limitado a R$ 99,67 (noventa e nove reais e sessenta e sete centavos), desde que seja executada por profissionais da saúde pertencentes a categorias legalmente reconhecidas e habilitadas para o exercício desta prática.

Artigo 14. Por se tratar de cobertura adicional à cobertura obrigatória legal, será oferecido o reembolso do procedimento de inseminação artificial e/ou fertilização “in vitro”, desde que previamente autorizados pelo Departamento Médico da entidade, o limite máximo constante na “Tabela ABAS 15 de Reembolso” é R$ 12.458,25 (doze mil, quatrocentos e cinquenta e oito reais e vinte e cinco centavos), cobertura esta oferecida uma única vez a cada período de 12 meses de utilização.

Parágrafo único: Estão contemplados no valor mencionado no caput do artigo todos os honorários médicos, medicamentos e/ou taxas inerentes ao procedimento.

 

Artigo 15. O valor máximo de reembolso fixado pela “Tabela ABAS 15 de Reembolso” para a sessão de terapia renal substitutiva, para doentes renais crônicos e/ou agudos, incluindo-se honorários médicos, materiais, insumos e uso do equipamento será de:

a) R$ 1.868,74 (um mil, oitocentos e sessenta e oito reais e setenta e quatro centavos) para procedimento de Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) – até 12 horas;

b) R$ 1.121,24 (um mil, cento e vinte e um reais e vinte e quatro centavos) para procedimento de Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) – até 4 horas ou fração;

c) R$ 1.868,74 (um mil, oitocentos e sessenta e oito reais e setenta e quatro centavos) para procedimento de Hemodiálise Contínua (12 horas); e

d) R$ 1.121,24 (um mil, cento e vinte e um reais e vinte e quatro centavos) para procedimento de Hemodiálise Crônica (por sessão).

 

Artigo 16. A cobertura para a rubrica de instrumentação cirúrgica será de R$ 622,91 (seiscentos e vinte e dois reais e noventa e um centavos).

 

Artigo 17. A cobertura para remoções será oferecida somente tratando-se de transferências entre hospitais e deverá ser comprovadamente necessária. Parágrafo único: Quando houver a necessidade de transferência hospitalar do usuário por indicação técnica, seja entre hospitais previamente credenciados pelo plano ou não, estas serão contratadas, administradas e custeadas diretamente pela operadora, não tendo o usuário o direito a qualquer tipo de reembolso por serviços contratados de forma particular.

 

Artigo 18. O valor máximo de reembolso para profissionais não médicos da área da saúde será de R$ 87,21 (oitenta e sete reais e vinte e um centavos), por consulta e/ou sessão, seja ambulatorial, domiciliar ou hospitalar. O presente artigo aplica-se para os seguintes serviços de assistência à saúde, sempre consideradas as Diretrizes de Utilização fixadas pela ANS:

a) Fonoaudiologia;

b) Fisioterapia;

c) Terapia ocupacional;

d) Psicologia; e/ou

e) Nutrição.

 

Artigo 19. Revogam-se todas as disposições em contrário. Artigo 20. A presente resolução entra em vigor em 01/07/2020.

Campinas, 08 de maio de 2020.

 

 

 

Luís Carlos Cândido Martins Sotero da Silva - Presidente do Conselho de Administração

Gerson Lacerda Pistori - Primeiro Conselheiro de Administração

Dr. Samuel Hugo Lima - Conselheiro de Administração

Marilda Izique Chebabi - Conselheira de Administração

Dra. Rosemeire Uehara Tanaka - Conselheiro de Administração

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