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  • 1. Qual o prazo para análise dos documentos de adesão?
    A Operadora tem o prazo total de 25 dias corridos para concluir o processo de contratação, contados da data de entrega de todos os documentos . Caso seja necessário, a Operadora poderá solicitar a apresentação de alguma documentação e o Beneficiário tem o prazo de 05 dias úteis. Se não o fizer, ficará suspenso o prazo de 25 dias . O Departamento Médico poderá realizar perícia, devendo disponibilizar ao Beneficiário três opções dentro do prazo de 25 dias. Se o Beneficiário não comparecer à perícia médica designada ou não apresentar os documentos solicitados no prazo máximo de 30 dias, será reconhecida a existência da DLP Apresentada a documentação solicitada após concluída a Avaliação Prévia pelo Departamento Médico, o processo deve ser encerrado em até 10 (dez) dias corridos . Esse é o prazo previsto pela ANS e Estatuto. Entretanto, nosso prazo de atendimento é muito inferior.
  • 2. O que é carência?
    Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas previstas na segmentação assistencial do plano.
  • 3. Quais são os prazos de carência?
    a) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência ; b) trezentos dias para partos a termo; c) cento e oitenta dias para os demais casos.
  • 4. Qual a diferença entre carência e Cobertura Parcial Temporária?
    Carência é o período compreendido entre a contratação do plano e a liberação do uso da cobertura de forma completa. A Cobertura Parcial Temporária - CPT - impõe uma restrição na cobertura assistencial em relação a doença ou lesão preexistente. O Beneficiário não tem acesso a uma parte da cobertura do plano e a restrição se aplica exclusivamente a procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia (UTI) e cirurgias relacionadas exclusivamente com as doenças e lesões preexistentes e declaradas no momento de preenchimento da ficha de Declaração de Saúde. Doenças e lesões preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao plano . Isso não quer dizer que durante o tempo de aplicação da CPT o Beneficiário ficará sem cobertura em relação às doenças e lesões preexistente. Ele poderá fazer consultas, exames e terapias relacionados à doença, só não poderá fazer uma cirurgia eletiva, usar os leitos de UTI e os procedimentos previstos como PAC pela própria ANS. Entretanto, se for caso de emergência, devidamente caracterizada pela condição de risco à integridade da vida do paciente, terá a cobertura necessária .
  • 5. Após 2 anos não tem CPT para qualquer doença?
    Não, 24 meses é o período máximo para aplicação da CPT.
  • 6. E se na data da adesão o Beneficiário não tinha conhecimento da doença ou lesão preexistente?
    Estando correto o preenchimento da ficha de Declaração e o beneficiário não sendo conhecedor da doença e lesão preexistente, não há margem para aplicação da CPT.
  • 7. O que exatamente devemos informar para saber ser será aplicada a CPT? Exames podem ser encaminhados?
    É importante que o beneficiário relate todas as doenças e lesões. Em caso de dúvida, entre em contato com o Consultor de Relacionamento que lhe encaminhará para um Médico apto a lhe dar os devidos esclarecimentos, mediante entrevista qualificada.
  • 8. Pode haver o aproveitamento do tempo do plano anterior para fins de carência, com apresentação das cartas de permanência?
    A portabilidade é um direito individual assegurado ao Beneficiário de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária. Para exercê-lo a ANS impôs as seguintes condicionantes que devem ser simultaneamente observadas: O beneficiário deve estar vinculado a um plano de saúde; O beneficiário deve estar em dia com o pagamento da mensalidade junto à operadora do plano de origem; O beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência, conforme o caso: (1) na primeira portabilidade, deve estar há pelo menos 2 anos na operadora do plano de origem ou há pelo menos 3 anos, se tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT) para doenças e lesões pré-existentes; (2) se o beneficiário ingressou no plano de origem exercendo a Portabilidade de Carências, o prazo mínimo de permanência exigido no plano passa a ser de 1 ano, mas se essa portabilidade foi para um plano com coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, o prazo mínimo a ser cumprido será de 2 anos; O plano de origem deve ser regulamentado, ou seja, ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98; A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; Se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.
  • 9. Em que momento deve ser requerida a portabilidade?
    A portabilidade deve ser requerida pelo Beneficiário antes de ingressar no novo plano. Ao preencher o pedido de adesão o Beneficiário deve necessariamente requerer a portabilidade de carências, apresentando desde logo os documentos indispensáveis para o exercício do direito, dentre outros, a Carta de Permanência e o Relatório de Compatibilidade de Planos para Portabilidade de Carências Portabilidade extraído diretamente no site da ANS. Ao assim proceder não deverá ser preenchida a ficha de Declaração de Saúde. A operadora tem o prazo de 10 dias para eventual recusa da portabilidade, apresentando as devidas justificativas. Após o ingresso, mesmo que o Beneficiário demonstre que tinha o direito antes de aderir ao plano, a operadora não é obrigada a isentar as carências.
  • 10. Quais os documentos que devo apresentar para realizar a portabilidade?
    Comprovante de que está em dia com o pagamento das mensalidades, tais como: comprovantes de pagamento das 3 (três) últimas mensalidades vencidas, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante Comprovante de prazo de permanência, tais como: proposta de adesão assinada, ou contrato assinado, ou comprovantes de pagamento das mensalidades do prazo de permanência exigido, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante. Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino ou número de protocolo de portabilidade, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde. Se o plano de destino for de contratação coletiva, comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou comprovação referente ao empresário individual. Se o beneficiário estiver em cumprimento de CPT, deverá apresentar cópia da Declaração de Saúde preenchida no plano de origem ou de documento que ateste que estava cumprindo CPT que especifique a doença ou lesão preexistente declarada. O Beneficiário pode requerer à Operadora de origem a Carta de Permanência que contém as informações essenciais .
  • 11. O receituário fornecido por meio de consulta da telemedicina atende aos padrões internacionais?
    Para o receituário ter validade internacional, a instituição que está emitindo deve ter firmado um convênio internacional. Assim sendo, é indispensável que antes da consulta médica, o Beneficiário informe o local em que se encontra e questione acerca da existência do convênio.
  • 12. O Hospital Albert Einstein é credenciado ou atende somente a telemedicina?
    O Hospital Albert Einstein é credenciado apenas para o atendimento de telemedicina. Não há atendimento presencial pela Saúde Abas.
  • 13. Todos os hospitais credenciados atendem consulta ambulatorial?
    A maioria doa hospitais credenciados atende consultas ambulatoriais eletivas além do Pronto Socorro. Entretanto, para confirmação, é necessário entrar em contato com seu Consultor de Relacionamento ou com o próprio hospital.
  • 14. Quais são os laboratórios credenciados?
    Na intranet, no portal do Usuário, está disponível a lista atualizada dos prestadores de serviços credenciados, bem como no app Saúde ABAS, botão rede credenciada A permanecer alguma dúvida, entre em contato com o seu Consultor de Relacionamento.
  • 15. Quais são os hospitais credenciados?
    Na intranet, no portal do Usuário, está disponível a lista atualizada dos prestadores de serviços credenciados, bem como no app Saúde ABAS, botão rede credenciada A permanecer alguma dúvida, entre em contato com o seu Consultor de Relacionamento.
  • 16. Quando o Juiz ou Servidor se aposenta, continua como beneficiário do plano? O Juiz ou Servidor aposentado pode ser beneficiário direto?
    A aposentadoria não afasta o direito de o Juiz ou Servidor a continuar ser beneficiário do plano de saúde. Para os Juízes e Servidores aposentados que antes da jubilação tiveram vínculo com a operadora, poderão retornar ao plano. Entretanto, se antes da aposentadoria não tiverem vínculo algum com a própria entidade de autogestão, não poderão aderir ao plano de saúde. A questão da elegibilidade para adesão à autogestão está disciplinada pela ANS na RN nº 137/2006, Art. 2º, inciso III.
  • 17. Há CPT sobre fornecimento mensal de medicamento?
    O plano de Saúde ABAS não tem cobertura medicamentosa, salvo aquelas expressamente prevista no rol da ANS. Ademais, a CPT aplica-se apenas para o PAC, leitos de alta tecnologia e cirurgias eletivas.
  • 18. Há CPT para tratamento psiquiátrico e/ou psicológico tem CPT?
    Não há CPT para consultas, exames e tratamentos ambulatoriais psiquiátrico ou psicológico. CPT aplica-se apenas para o PAC, leitos de alta tecnologia e cirurgias eletivas concernentes às doenças e lesões preexistentes. Tratamento psiquiátrico tem coparticipação no percentual de 40% a partir do 30º dia de internação psiquiátrica, contínuos ou não, dentro de um período de vigência de 12 meses.
  • 19. Como é a coparticipação em consultas, exames laboratoriais e cirurgias?
    O plano de Saúde ABAS cobra a coparticipação no percentual de 5% do valor da consulta, exames ou procedimentos ambulatoriais, limitado ao valor de R$5,00 (cinco reais) por evento . No Plano de Saúde ABAS Prata a coparticipação é de 40% do valor da consulta, exames e ou procedimentos ambulatoriais, por evento Em ambos os planos: - Não há coparticipação em cirurgias com o paciente internado; - Cirurgias ambulatoriais tem comparticipação; - Não há coparticipação na internação domiciliar modalidade home care.
  • 20. Existe coparticipação para atendimentos de urgência em pronto socorro?
    Sim, há coparticipação nos atendimentos em pronto socorro.
  • 21. Para inclusão dos pais, necessariamente devem ser dependentes no IR?
    Os pais podem ser incluídos na categoria de beneficiários independentemente de serem ou não dependentes do IR. A Declaração de Serviços Médicos e de Saúde - DMED - será expedida única e exclusivamente em nome do Associado Titular, contendo a discriminação dos valores gastos com cada dependente e beneficiário.
  • 22. Como funciona o seguro-viagem internacional?
    Cada Beneficiário tem direito de até 30 dias (trinta) dias, contínuos ou não, de assistência, por ano civil. Para fruição do seguro o Beneficiário deve necessariamente requerer o seguro, no prazo de 05 dias úteis antes da viagem internacional, enviando cópia do passaporte e do bilhete da passagem aérea. O seguro não é realizado se a pessoa já estiver fora do país. A forma de cobertura deve ser verificada diretamente com a seguradora.
  • 23. Como é o processo de autorização prévia? É necessário para todo e qualquer procedimento?
    O objetivo da autorização prévia é permitir a previsibilidade financeira antes da realização do procedimento, de forma a assegurar os recursos ao próprio associado, bem como garantir a segurança, evitando a realização de procedimentos equivocados e/ou não-indicados. A autorização prévia deve ser solicitada para os serviços executados tanto pela rede credenciada como também de forma particular, para fins de pedido de reembolso. Não é exigida a autorização prévia para as hipóteses de urgência, emergência e consultas médicas . Mesmo nas hipóteses de o prestador de serviço ser um credenciado direto da Saúde ABAS, convém solicitar ao seu Consultor de Relacionamento pois isso agiliza o atendimento. Para requerer a autorização previa o Beneficiário deve encaminhar ao seu Consultor de Relacionamento o pedido médico ou relatório médico .
  • 24. Qual é o prazo para atendimento da autorização prévia?
    Os prazos máximos previstos estatutariamente para atendimento da autorização prévia são: de até 03 dias úteis para serviços de exames, até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e até 05 dias úteis para os demais serviços/coberturas . Entretanto, na prática, diante dos investimentos tecnológicos feitos nos últimos anos, os prazos têm sido exíguos: exames de laboratório, se não atendidos no mesmo dia, no máximo em 24 h; exames de alta complexidade, em até 48hs, demais serviços, em até 03 dias.
  • 25. Como funciona o pedido de reembolso?
    Para o recebimento do reembolso dos serviços médico-assistenciais, o Beneficiário deve necessariamente: requerer a autorização prévia, apresentar documentação comprobatória da realização do procedimento e do pagamento, não haverá reembolso de serviços médico-assistenciais contratados integralmente de forma particular, caso os prestadores de serviços sejam credenciados, direta ou indiretamente pelo plano de saúde, não haverá reembolso para os procedimentos contratados de forma particular, mesmo que previamente autorizados, caso a data de realização dos serviços seja anterior à data da autorização concedida , o pedido pode ser encaminhado por meio do seu Consultor de Relacionamento, ou ainda diretamente pelo app Saúde ABAS.
  • 26. Qual o prazo para pagamento do reembolso?
    Estando em conformidade a documentação, o prazo é: de 10 dias úteis para consultas, exames de diagnose e procedimentos ambulatoriais e, 20 dias úteis para internações em geral.
  • 27. O reembolso é integral?
    O reembolso deve observar o limite da Tabela de Reembolso da Saúde ABAS. Assim seu procedimento, pode ou não ter reembolso integral. Convém, antes da realização de qualquer procedimento mediante reembolso, solicita ao Consultor de Relacionamento uma prévia orçamentária.
  • 28. Qual o valor de reembolso das consultas e terapias?
    O valor pode ser consultado na Tabela de Reembolso da Saúde ABAS ou diretamente com seu Consultor de Relacionamento.
  • 29. Preciso de autorização prévia e indicação médica para atendimento das terapias seriadas?
    Sim, no caso de terapias seriadas o Beneficiário deve apresentar o pedido médico e requerer a guia de autorização prévia. Para atendimento na Telepsicologia não é necessária a autorização prévia. O Beneficiário tem direito a uma sessão semanal com o profissional de sua livre escolha.
  • 30. Como requerer o reembolso do pilates e da hidroterapia?
    Os reembolsos de pilates e da hidroterapia requerem, necessariamente, indicação médica e pertinência entre o tratamento prescrito e a doença. O Beneficiário deve proceder da mesma forma dos demais procedimentos: apresentar pedido médico, requerer a guia de autorização. O Departamento Médico, pode solicitar documentos complementares. Não há cobertura para o exercício de pilates e hidroterapia realizadas por profissionais não integrantes da área de saúde, como preparador físico, personal trainer.
  • 31. Como saber o valor de reembolso que terei direito?
    Para saber o valor de reembolso, o Beneficiário deve encaminhar a documentação para seu Consultor de Relacionamento e solicitar uma prévia.
  • 32. Como ocorre o reembolso para cirurgias e honorários médicos?
    Sempre que possível, orientamos nossos Beneficiados que façam uso dos prestadores de serviços credenciados. Na hipótese de a escolha do Médico Assistente recair sobre profissional não integrante do corpo clínico do hospital onde irá ser realizada a cirurgia, cabe ao Beneficiário fazer as tratativas dos honorários médicos e solicitar à operadora a prévia de reembolso. Após a realização do procedimento, o Beneficiário deve encaminhar o relatório médico, acompanhado das Notas Fiscais e comprovantes de pagamento. O reembolso sempre deve observar os limites da tabela Saúde ABAS. Em hipótese alguma a Saúde ABAS faz adiantamentos de quaisquer valores. O Beneficiário pode optar por utilizar a rede hospitalar credenciada. Nesse caso, a cobertura hospitalar será prestada diretamente pela Saúde ABAS. Em hipótese alguma o Beneficiário deve ceder sua senha de acesso à terceiros para fins de solicitação de reembolso, pois isso pode configurar fraude.
  • 33. Como é o uso da rede Unimed?
    O Beneficiário pode utilizar a rede credenciada, como pode também fazer uso da rede parceira Unimed, ficando a escolha a seu critério. Como nossa cobertura é nacional, a rede parceira Unimed é uma grande aliada, em especial para as hipóteses de ocorrências em viagens de férias. Sempre que possível, use a rede própria. Se tiver dificuldades, procure seu Consultor de Relacionamento.
  • 34. O Atendimento 24 hs serve para qualquer solicitação?
    A Saúde ABAS disponibiliza o atendimento 24hs por meio do número 0800.591.5268. Esse serviço foi criado, prioritariamente, para dar suporte aos Beneficiários em situações de urgência fora do horário comercial (das 19hs às 7hs). Sempre que possível, entre em contato com seu Consultor de Relacionamento no horário comercial.
  • 35. Há algum canal para indicação de clínica ou profissional para credenciamento?
    Todas as indicações de prestadores de serviços para fins de credenciamento são bem-vindas. O Beneficiário pode contatar o Consultor de Relacionamento ou enviar e-mail para o falecom@saudeabas.org.br.
  • 36. Como consultar a tabela de Reembolso?
    Você pode consultar a tabela de reembolso através do “Portal do Usuário”, na aba “Cálculo de Reembolso” Irá aparecer essa tela Basta colocar o nome do procedimento e clicar no botão Pesquisar, assim aparecerá o valor reembolsado por aquele procedimento.
  • 37. Onde solicitar o Demonstrativos de Imposto de Renda ?
    Você pode encontrar a sua Declaração de Imposto de Renda através do “Portal do Usuário” na aba “Arquivos Compartilhados” Essa aba tem um botão “DMED – CPF 00000000000”, e é nela que se encontra o Demonstrativo de Imposto de renda. Outra opção é solicitar para o seu consultor de relacionamento.
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