RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 04, de 29/06/2018

Regulamenta o acesso aos serviços médicoassistenciais na rede credenciada e pelo sistema de reembolso

 

O Conselho de Administração da ABAS 15, no uso das atribuições conferidas pelo artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 16 de dezembro de 2017,

CONSIDERANDO os termos pertinentes da Lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

CONSIDENDO a necessidade de adoção de mecanismos que promovam o uso racional e eficaz dos serviços médico-assistenciais; 

CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade do plano de saúde autogerido administrado pela Associação; e

CONSIDERANDO os estritos termos dos artigos 39 a 42 do estatuto em epígrafe,

 

RESOLVE

APROVAR E EDITAR A PRESENTE RESOLUÇÃO, COM AS SEGUINTES NORMAS E DISPOSIÇÕES:

 

Artigo 1º. O acesso aos serviços médico-assistenciais deve ser realizado, prioritariamente, através da rede de atendimento credenciada pelo plano e plano parceiro.

§ 1º O usuário poderá solicitar o reembolso de serviços médico-assistenciais contratados de forma particular, desde que respeitados os trâmites administrativos previstos para a autorização prévia dos serviços. Não haverá direito ao reembolso de serviços médico-assistenciais, contratados de forma particular, caso não tenha sido solicitada a devida autorização prévia.

§ 2º Para requisição de reembolsos, deverá ser apresentada a documentação comprobatória completa e o número da autorização prévia, quando requerida, conforme previsões desta resolução, sendo assegurada a restituição das despesas assistenciais até o valor máximo fixado pela Tabela ABAS 15 de Reembolso. Garante-se ao usuário que o valor mínimo de reembolso praticado pela entidade não será inferior ao menor valor de pagamento do mesmo serviço praticado com a rede credenciada.

§ 3º Não haverá direito ao reembolso de serviços médico-assistenciais, contratados integralmente de forma particular, caso os prestadores de serviço sejam credenciados diretamente ou indiretamente, pelo plano de saúde.

§ 4º Nos casos de utilização da rede do plano parceiro, quando houver exigência de complementação de pagamento de honorários médicos, será facultado ao usuário a solicitação de cobertura complementar por reembolso, devendo, neste caso, aguardar-se o fechamento integral da conta no plano parceiro para que seja possível o cálculo do valor de reembolso devido. A soma do valor cobrado pelo plano parceiro e do valor complementar solicitado para restituição estará limitada ao estabelecido na Tabela ABAS 15 de Reembolso.

 

Artigo 2º. Estão dispensados de autorização prévia do plano tão somente a realização de consultas médicas e o atendimento caracterizado como em situação de urgência e/ou emergência, tal como definido pela legislação setorial (Resolução CONSU nº 13).

 

Artigo 3°. Será exigida a autorização prévia para a realização de procedimentos e tratamentos ambulatoriais, exames de diagnose e internações hospitalares em geral, realizadas em caráter eletivo.

 

§ 1° A solicitação de autorização prévia para a realização dos serviços assistenciais mencionados no caput desde artigo poderá ser realizada:

a) diretamente pelo médico, hospital ou clínica de diagnóstico, pertencentes a rede credenciada do plano; ou

b) pelo usuário, junto à administração do plano.

§ 2° A liberação dos serviços assistenciais executados através de plano de saúde parceiro estará sujeita aos procedimentos de autorização, controle e auditoria do próprio parceiro.

 

Artigo 4º. Quando realizada junto a administração do plano, a solicitação de autorização poderá ser realizada pessoalmente ou a distância, desde que seja apresentada a documentação necessária de forma digitalizada. A documentação necessária para a autorização prévia dos serviços assistenciais incluirá:

a) pedido médico, com indicação do nome do profissional, registro no conselho de classe e CBO, além de menção da hipótese diagnóstica, para a realização de exames ambulatoriais; 

b) relatório médico, contextualizado com informações técnicas pertinentes, para casos de procedimentos ambulatoriais ou aqueles que exijam regime de internação; 

c) dados e documentos complementares poderão ser requeridos, a qualquer momento, a critério do Departamento Médico da ABAS 15. 

§ 1° A autorização formal do plano deve se dar pelo fornecimento de senha ao usuário, sendo que uma única senha poderá contemplar mais de um procedimento autorizado.

§ 2° A senha fornecida dará acesso ao atendimento na rede credenciada do plano ou ao reembolso posterior de despesas assistenciais eletivas realizadas em caráter particular, tendo validade de 60 (sessenta) dias para realização do(s) procedimento(s) autorizado(s).

§ 3° A situação do processo de autorização poderá ser visualizada diretamente no Portal do Beneficiário.

§ 4º O usuário perderá o direito ao reembolso de procedimentos contratados de forma particular, mesmo que previamente autorizados, caso a data de realização dos serviços seja anterior à data da autorização concedida.

 

Artigo 5°. O processo de autorização prévia de serviços assistenciais será conduzido pelo Departamento Médico da ABAS 15 e utilizará como diretrizes de análise os critérios elencados nos parágrafos seguintes: 

§ 1º O procedimento deve ser integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigente à época da solicitação.

§ 2º Caso o procedimento esteja elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, mencionado no parágrafo anterior, o Departamento Médico da ABAS 15 utilizará, como subsídio para concessão da autorização:

a) Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e Protocolos de Utilização (PROUT) estabelecidos para concessão de cobertura para procedimentos na Saúde Suplementar, fixadas pela ANS;

b) protocolos e referências estabelecidas pelas Sociedades Médicas Brasileiras e/ou internacionais; 

c) estudos de medicina baseada em evidências.

 

Artigo 6º. Os prazos máximos para a resposta, diretamente ao usuário, às solicitações de procedimentos e/ou serviço de cobertura, após a entrega da documentação completa, serão de:

a) 3 (três) dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;

b) 10 (dez) dias úteis para solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC); e

c) 5 (cinco) dias úteis para os demais procedimentos e/ou serviços de cobertura.

 

Artigo 7º. Em caso de divergência técnico-assistencial entre o Departamento Médico da ABAS 15 e o solicitante, no intuito de buscar esclarecimentos adicionais sobre a indicação de procedimentos para os usuários, o plano terá a prerrogativa de constituir junta médica para a análise do caso, respeitadas as determinações da Resolução Normativa ANS – RN N.º 424, de 26 de junho de 2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

 

Artigo 8º. Nos termos da legislação vigente, também poderá ser requisitada, pelo Departamento Médico da ABAS 15, a realização de perícias, em casos que assim se entender necessário.

 

Artigo 9º. Os prazos máximos para a garantia de atendimento de procedimentos e/ou serviços de cobertura serão os estabelecidos na Resolução Normativa da ANS RN Nº 259/2011.

 

Artigo 10. Para os casos de reembolso, o prazo máximo de processamento e crédito da restituição dos valores cobertos, contados a partir da chegada da documentação completa na sede da administração do plano, será de:

a) 15 (quinze) dias úteis para consultas, exames de diagnose e procedimentos ambulatoriais; e

b) 30 (trinta) dias úteis para internações em geral.

Parágrafo único: A documentação necessária para processamento de solicitações de reembolso será composta pela indicação da autorização prévia concedida pelo plano (exceto consultas e urgências/emergências, conforme definido pela Resolução CONSU nº 13), comprovantes de pagamento dos serviços com valor fiscal acompanhados das devidas discriminações, relatório médico pós-realização do procedimento (quando aplicável) e outros documentos adicionais que forem requeridos pelo Departamento Médico da ABAS 15.

 

 

Artigo 11. Será admitida a concessão de adiantamento de valores nos casos de internações em geral ou procedimentos de alto custo, desde que previamente avaliados pelo Departamento Médico da entidade, ou em situações de urgência/emergência devidamente caracterizada, observado o disposto no artigo 51, § 2º, do estatuto.

 

Artigo 12. O usuário, ao solicitar qualquer reembolso decorrente de internações, deverá outorgar ao plano procuração para promover correspondentes auditorias médicas, financeiras e administrativas, junto às respectivas entidades prestadoras do serviço, sempre que solicitadas pelo Departamento Médico do plano. 

 

Artigo 13. Revogam-se todas as disposições em contrário.

 

Artigo 14. A presente resolução entra em vigor em 01/07/2018.

 

Campinas, 29 de junho de 2018.

 

 

 Luís Carlos Cândido Martins Sotero da Silva Presidente do Conselho de Administração

 

Gerson Lacerda Pistori Primeiro Conselheiro de Administração

 José Otávio Bigatto Conselheiro de Administração

Marilda Izique Chebabi Conselheira de Administração

 Sebastião Ximenes Júnior Conselheiro de Administração

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