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RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 01, de 24 de março de 2022.
Regulamenta os critérios para admissão e exclusão de Associados Titulares e seus respectivos Dependentes e/ou Beneficiários e dispõe sobre carências de cobertura referentes aos produtos assistenciais Saúde ABAS 15 e Saúde ABAS Prata.
O Conselho de Administração da Saúde ABAS no uso das atribuições conferidas pelo Artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 30 de outubro de 2020,
CONSIDERANDO a promoção do caráter mutualista da iniciativa autogerida,
CONSIDERANDO os termos da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar,
CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade do plano de saúde autogerido administrado pela Associação e
CONSIDERANDO os termos dos Artigos 25, alínea “a,” 35, 36, 37, 47, 49, 50 e 51 do Estatuto em epígrafe,
RESOLVE: aprovar e editar a presente Resolução, com as seguintes normas e disposições:
Artigo 1º - Podem ser Associados Titulares da Saúde ABAS os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista, ativos e inativos, efetivos e temporários, entendendo-se como integrantes dessa categoria os magistrados e servidores, inclusive os antigos classistas, que por ato de adesão solicitarem sua associação e forem devidamente aceitos.
§1º - Além das pessoas mencionadas no caput deste artigo, poderão ser Associados Titulares:
a) os empregados e ex-empregados da Saúde ABAS;
b) os pensionistas e os Beneficiários dos Associados Titulares desde que façam opção expressa pelo ingresso em até 60 (sessenta) dias corridos da data de falecimento do Associado Titular.
§2º - Os ex-empregados e aposentados da própria Saúde ABAS e seus respectivos grupos familiares terão direito a permanecer usufruindo do plano de saúde da entidade, nas condições previstas na Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 279/2011 da ANS, desde que arcando diretamente com os custos da contribuição mensal.
§3º - Os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista inativos que não eram inscritos na entidade quando de sua jubilação, não poderão ser admitidos.
§4º - Os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista que em alguma ocasião anterior à jubilação estiveram vinculados à entidade, poderão pleitear o reingresso no plano desde que o façam em até 60 (sessenta) dias corridos da data de publicação de aposentadoria, observado o previsto no Artigo 3º desta Resolução.
§5º - Ao ex-Associado que retornar será aplicada a regra de portabilidade quanto às condições e prazos estabelecidos na norma regulatória.
§6º - Dependentes e/ou Beneficiários do Associado Titular que vier a falecer poderão manter o vínculo com a entidade como novos Associados Titulares, podendo ser criados 02 (dois) ou mais grupos familiares, desde que:
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estejam no pleno gozo e exercício da capacidade civil;
-
optem expressamente pela continuidade em até 60 (sessenta) dias corridos da data de falecimento, e
-
assumam os pagamentos das respectivas obrigações financeiras.
Artigo 2º - Podem ser indicados como Dependentes ou Beneficiários do Associado Titular, com os mesmos direitos e deveres em relação à assistência médico-hospitalar prevista no plano de saúde da entidade, as seguintes pessoas com vinculação de parentesco:
I – Dependentes:
a) Cônjuge, na constância do casamento;
b) Companheiro (a) com a devida escritura de união estável registrada em cartório;
c) Filho, Enteado, Criança ou Adolescente sob a guarda, tutela ou curatela, desde que solteiros.
II – Beneficiários:
a) Pais e Sogros;
b) Filhos ou Enteados;
c) Genros e Noras;
d) Irmãos e Cunhados;
e) Netos;
f) Sobrinhos, e
g) Bisnetos.
§1º - A adesão do grupo familiar a que se refere este artigo pressupõe a participação do Associado Titular previsto no Artigo 1º encabeçando o Termo de Adesão ou Contrato de associação à entidade.
§2º - Beneficiários poderão ser indicados para inscrição na Saúde ABAS a qualquer tempo, respeitando os períodos de carência, ressalvada a hipótese prevista no Parágrafo Único do Art. 5º.
§3° - Ex-cônjuges e ex-companheiros poderão permanecer no plano desde que atendidos simultâneamente os seguintes requisitos:
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a condição esteja estipulada na escritura pública de divórcio ou de dissolução da união estável ou decisão judicial e
-
o Associado Titular permaneça como responsável financeiro.
§4 º - Incluem-se na previsão de ingresso do inciso I, alíneas “a” e “b”, do presente artigo, as relações homoafetivas devidamente formalizadas com registro oficial.
§5º - Para realização de inscrições na Saúde ABAS será exigida a comprovação documental dos parentescos, relações de matrimônio ou de união estável.
Artigo 3° - O processo de adesão de um “Usuário” - termo que abrange tanto Associados Titulares quanto Dependentes e Beneficiários - será realizado, preferencialmente, de forma eletrônica, ou presencialmente, com a entrega da documentação na sede da instituição.
I - A adesão eletrônica se dá com o preenchimento dos formulários constantes no endereço www.saudeabas.org.br/cadastro-de-adesão, seguindo-se os protocolos previstos, assegurando-se sempre informações claras e precisas;
II - A adesão presencial se dá com a entrega de todos os formulários preenchidos e assinados de:
-
Pedido de Adesão,
-
Declaração de Dependentes e Beneficiários,
-
Declarações de Saúde,
-
Cópias dos seguintes documentos: Carteira Funcional; Registro Geral, CPF, comprovante de endereço, certidão de casamento, certidão de nascimento, sentença judicial concedendo a guarda judicial de criança e adolescente e carteira nacional de saúde;
III - Realização da avaliação prévia de saúde pelo Departamento Médico, cujo resultado poderá implicar no cumprimento de cobertura parcial temporário ou aplicação de agravo, nos termos da legislação setorial;
IV - Eventual perícia a ser realizada para fins de avaliação prévia de saúde pelo Departamento Médico observará as regras previstas no Art. 4º da presente norma;
V - A análise do pedido de adesão e habilitação pela equipe operacional, após concluída a Avaliação Prévia de Saúde pelo Departamento Médico se o caso, deverá ser concluída em até 10 (dez) dias corridos, contados do protocolo ou recebimento da documentação completa;
VI - Estando em conformidade o pedido de adesão apresentado, será submetido para deliberação final do Conselho de Administração na reunião mensal ordinária.
-
Na hipótese de o Pedido de Adesão ser apresentado após a reunião ordinária mensal do Conselho de Administração, caberá ao seu Presidente a deliberação ad referendum do Conselho;
-
De forma excepcional, a deliberação da análise final do pedido de adesão pelo Conselho de Administração poderá ocorrer em até de 90 (noventa) dias, nos termos do §3º, Art. 33 do Estatuto Social;
VII - Finalizado o procedimento administrativo do Pedido de Adesão, serão emitidas as credenciais virtuais, liberação do aplicativo Saúde Abas e envio do Manual do Usuário, bem como a apresentação do Consultor de Relacionamento vinculado ao Associado para fins das primeiras orientações;
VIII – O gozo e a fruição do plano de saúde, com observância dos prazos de carência nos termos do Art. 5º da presente Resolução, dar-se-ão a partir do primeiro dia útil do mês subsequente ao envio da documentação.
Artigo 4° - Para realização da avaliação prévia de saúde, além do preenchimento e entrega do formulário “Declaração de Saúde”, o Departamento Médico da entidade poderá realizar entrevistas e solicitar a apresentação de resultados de exames diagnósticos ou laudos médicos adicionais.
§1º - Os custos relacionados ao atendimento das solicitações do Departamento Médico – perícia prévia – serão suportados exclusivamente pela Saúde Abas e os exames complementares serão realizados em rede credenciada previamente indicada. Em hipótese alguma, a perícia prévia será fonte de constrangimento ao processo de ingresso no plano de saúde.
§2° - O prazo máximo para a apresentação de requisições do Departamento Médico sobre possíveis doenças e lesões prévias, por parte do candidato, incluindo-se a apresentação de resultados de exames e outros documentos pleiteados durante a avaliação prévia de saúde, será de até 30 (trinta) dias corridos contados da solicitação. A não apresentação dos documentos acarretará o reconhecimento da Doença ou Lesão Preexistente (DLP) indicada pelo Departamento Médico da entidade.
Artigo 5° - Após o efetivo ingresso no plano, o Usuário estará sujeito às seguintes carências para usufruir das coberturas assistenciais, conforme determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar:
a) 300 (trezentos) dias para partos a termo;
b) 180 (cento e oitenta) dias para todas as demais coberturas;
c) 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento e observado o previsto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13, de 03 de novembro de 1998, que regula o conceito de atendimento de urgência e emergência.
Parágrafo Único: Estarão isentos do cumprimento de carências e avaliação prévia de saúde os candidatos a Associados Titulares e seus respectivos Dependentes e Beneficiários que tiverem a sua solicitação de adesão ao sistema autogerido registrada em até 30 (trinta) dias corridos da data de seu ingresso como integrante do Poder Judiciário Trabalhista.
Artigo 6º - A cobertura parcial temporária e o agravo serão aplicados na forma da legislação setorial.
Artigo 7º - O aproveitamento de carência cumprida em planos e seguros de saúde privados congêneres poderá ser pleiteado por meio da portabilidade, prevista na legislação setorial, ou por processo administrativo encaminhado para análise e aprovação do Conselho de Administração da entidade.
§1º - Os requisitos mínimos para portabilidade são os disciplinados pela agência reguladora.
§2º - O aproveitamento de carência aprovado pelo Conselho de Administração não isentará o Usuário do cumprimento das carências especiais relacionadas às Doença ou Lesão Preexistentes (DLP).
Artigo 8º - O Conselho de Administração poderá, respeitados critérios que assegurem o equilíbrio atuarial da entidade, aceitar grupos de no mínimo 50 (cinquenta) novos candidatos ao ingresso como Associados Titulares oriundos de outras Regiões do Poder Judiciário Trabalhista, isentando-os das exigências dos Artigos 3º, inciso III e Artigo 5º desta Resolução.
Parágrafo Único - O Conselho de Administração poderá deliberar, por períodos específicos e excepcionais, as isenções das exigências dos Artigos 3º, III e 5º desta Resolução, com objetivo de desencadear campanha de adesão de novos Usuários oriundos de convênios firmados com as associações de classe regionais.
Artigo 9º - Visando o equilíbrio atuarial do sistema e caráter mutualista da entidade, fica estabelecido o prazo mínimo de permanência de 12 (doze) meses no plano de assistência à saúde da entidade.
§1º - A qualquer tempo o Associado Titular poderá se desligar da Saúde ABAS, ou pleitear a exclusão de Dependentes ou Beneficiários, mediante solicitação escrita e observados os respectivos procedimentos e prazos administrativos.
§2º - Na hipótese da rescisão ou exclusão ocorrer antes do período de 12 (doze) meses mencionado no caput deste artigo, fica facultada à Saúde ABAS a cobrança de multa de 50% (cinquenta por cento) das contribuições remanescentes.
Artigo 10 - Será considerada justa causa para a exclusão do Associado Titular, seus Dependentes e/ou Beneficiários, as seguintes situações:
a) Permanecer inadimplente por mais de 30 (trinta) dias, cumulativos, considerados os últimos 12 (doze) meses de vínculo, após a notificação referida no Artigo 47, § 2º, do Estatuto;
b) Em caso de fraude em processos de reembolso ou utilização de rede credenciada, devidamente comprovada e objeto de decisão judicial;
c) Fraude por omissão de doença ou lesão preexistente.
Artigo 11 - A exclusão do plano por justa causa deverá ser avaliada e ratificada pelo Conselho de Administração, assegurado o direito de ampla defesa e contraditório ao Associado Titular. Da decisão de exclusão, caberá recurso fundamentado ao próprio Conselho de Administração, apresentado em até 5 (cinco) dias úteis, contados do recebimento da notificação da decisão.
Artigo 12 - Casos de suspeitas de fraude, praticados com a participação direta ou indireta de Usuários do plano, quando identificados pela equipe Técnica e Operacional, serão notificados ao Conselho Fiscal, que irá apurar os fatos e encaminhar parecer ao Conselho de Administração, que será responsável pela abertura do processo de exclusão por justa causa.
Artigo 13 - Revogam-se as disposições em contrário.
Artigo 14 - A presente Resolução entrará em vigor em 30 (trinta) dias a partir da publicação no site da entidade.
Campinas, 24 de março de 2022.
Dr. Gerson Lacerda Pistori – Presidente do Conselho de Administração.
Dr. Samuel Hugo Lima – Primeiro Conselheiro de Administração.
Dr. Antônio Miguel Pereira – Conselheiro de Administração.
Dra. Marilda Izique Chebabi – Conselheira de Administração.
Dra. Rosemeire Uehara Tanaka – Conselheira de Administração.
Dra. Antonia Santana – Conselheira de Administração Suplente.
Dr. Hamilton Scarabelim – Conselheiro de Administração Suplente.