RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 01, de 29/06/2018 

Regulamenta os critérios para admissão e exclusão de Associados Titulares e seus respectivos Dependentes e/ou Beneficiários e dispõe sobre carências de cobertura

O Conselho de Administração da ABAS 15, no uso das atribuições conferidas pelo artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 16 de dezembro de 2017,

CONSIDERANDO a promoção do caráter mutualista da iniciativa autogerida;

CONSIDERANDO os termos pertinentes da Lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;

CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade do plano de saúde autogerido administrado pela Associação; e

CONSIDERANDO os estritos termos dos artigos 26 “a”, 36, 37, 38, 48, 50, 51 e 52 do estatuto em epígrafe,

RESOLVE

APROVAR E EDITAR A PRESENTE RESOLUÇÃO, COM AS SEGUINTES NORMAS E DISPOSIÇÕES:

 

Artigo 1º. Podem ser Associados Titulares da ABAS 15 os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista, ativos e inativos, efetivos e temporários, entendendo-se como integrantes dessa categoria os magistrados e servidores, inclusive os antigos classistas, que por ato de adesão solicitarem sua associação e forem devidamente aceitos.

§ 1º Além das pessoas mencionadas no caput deste artigo, poderão ser Associados Titulares:

a) os empregados e ex-empregados da ABAS 15;

b) pensionistas dos Associados Titulares descritos na letra “a”, desde que façam opção expressa pelo ingresso em até 60 (sessenta) dias da data de falecimento do Associado Titular.

§ 2º Os ex-empregados e aposentados da própria ABAS 15 e seus respectivos grupos familiares terão direito a permanecer usufruindo do plano de saúde da entidade, nas condições previstas na Lei 9.656/98 e RN 279/2011 da ANS, desde que arcando, diretamente, com os custos da contribuição mensal.

§ 3º Os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista inativos, que não eram inscritos na entidade quando de sua jubilação, não poderão ser admitidos na entidade. Os integrantes do Poder Judiciário Trabalhista que em alguma ocasião anterior à jubilação estiveram vinculados à entidade poderão pleitear o reingresso no plano, desde que o façam em até 60 (sessenta) dias da data de publicação de aposentadoria, observado o previsto no artigo 3º desta resolução.

§ 4º Dependentes ou Beneficiários de Associado Titular que vier a falecer poderão manter o vínculo com a entidade como novos Associados Titulares, desde que integrantes do grupo, com capacidade para tal, façam opção expressa pela continuidade em até 60 (sessenta) dias da data de falecimento, e assumam o pagamento das respectivas obrigações financeiras.

Artigo 2º. Podem ser indicados como Dependentes ou Beneficiários do Associado Titular, com os mesmos direitos e deveres em relação à assistência médico-hospitalar prevista no plano de saúde da entidade, as seguintes pessoas com vinculação de parentesco:

I – Dependentes:

a) Cônjuge, na constância do casamento;

b) Companheiro, com a devida escritura de união estável registrada em cartório; e

c) Filho, Enteado e criança ou adolescente sob guarda, tutela ou curatela, desde que solteiros.

II – Beneficiários:

a) Pais e Sogros;

b) Filhos ou Enteados Casados, Separados ou Divorciados;

c) Genros e Noras;

d) Irmãos solteiros;

e) Netos solteiros;

f) Sobrinhos solteiros; e

g) Bisnetos solteiros.

§ 1º A adesão do grupo familiar a que se refere este artigo pressupõe a participação do Associado Titular previsto no artigo 1º, encabeçando o contrato de associação à entidade e seu plano de assistência à saúde autogerido.

§ 2º Dependentes poderão ser indicados para inscrição na entidade a qualquer tempo. Beneficiários somente poderão ser indicados em até 90 (noventa) dias, contados da efetiva data de ingresso do Associado Titular ou do início da condição que dá ensejo à relação de parentesco.

§ 3º Os ex-cônjuges, admitidos na regra estatutária anterior, terão sua permanência na entidade garantida pelo atual regulamento. Na hipótese, contudo, da ocorrência de separação ou divórcio do cônjuge ou finalização da união estável com companheiro inscrito na entidade, a partir da vigência do presente regulamento, a situação deverá ser comunicada formalmente à entidade, incluindo pedido imediato de exclusão do ex-cônjuge ou ex-companheiro, em até 90 (noventa) dias do término formal da relação, sob pena de exclusão automática do Dependente e aplicação de multa equivalente a uma contribuição individual do usuário em questão por mês em que a inscrição for indevidamente mantida pelo Associado Titular do contrato.

§ 4º Incluem-se na previsão de ingresso do inciso I, letras “a” e “b”, do presente artigo, as relações homoafetivas, devidamente formalizadas com registro oficial.

§ 5º Para realização de inscrições na entidade será exigida a devida comprovação documental dos parentescos, relações de matrimônio ou de união estável.

Artigo 3°. O processo de adesão de um “usuário”, termo que abrange tanto Associados Titulares quanto Dependentes e Beneficiários, será realizado considerando-se as seguintes etapas:

a) Apresentação, à Estrutura Técnica e Operacional, da documentação obrigatória original prevista para ingresso (originais preenchidos e assinados do Termo de Adesão, Declaração de Dependentes/Beneficiários, Declarações de Saúde e cópias de documentos diversos requisitados), cuja verificação e habilitação será realizada em até 10 (dez) dias após seu protocolo na sede da entidade;

b) Realização da avaliação prévia de saúde, cujo resultado poderá implicar no cumprimento de cobertura parcial temporária ou aplicação de agravo, segundo as diretrizes determinadas pela legislação setorial. O prazo de duração da avaliação prévia de saúde dependerá do cumprimento das necessidades de informações requeridas pelo Departamento Médico da entidade; 

c) Aprovação do pedido de associação à entidade pelo Conselho de Administração, por maioria dos votos no prazo de 90 (noventa) dias, conforme disposto no artigo 36, § 3º do Estatuto da entidade, com decisão registrada em ata de reunião. A “documentação completa” mencionada no dispositivo compreende a avaliação prévia de saúde concluída pelo Departamento Médico da entidade, além dos formulários originais devidamente preenchidos e cópias de documentos diversos obrigatórios; e

d) Conclusão do processo administrativo de inscrição, emissão das credenciais de atendimento e entrega do material de associação.

Artigo 4°. Para realização da avaliação prévia de saúde, além do preenchimento e entrega do formulário “Declaração de Saúde”, o Departamento Médico da entidade poderá realizar entrevistas e solicitar a apresentação de resultados de exames diagnósticos ou laudos médicos adicionais. 

§ 1° Os custos relacionados ao atendimento das solicitações do Departamento Médico da ABAS 15 serão de responsabilidade do(s) candidato(s) ao ingresso.

§ 2° O prazo máximo para a apresentação de requisições do Departamento Médico sobre possíveis doenças e lesões prévias, por parte do candidato, incluindo-se a apresentação de

resultados de exames e outros documentos pleiteados durante a avaliação prévia de saúde, será de até 30 (trinta) dias contados da solicitação. A não apresentação dos documentos acarretará o reconhecimento da Doença ou Lesão Preexistente (DLP) indicada pelo Departamento Médico da entidade.

Artigo 5°. Após o efetivo ingresso no plano, o usuário estará sujeito às seguintes carências para usufruir das coberturas assistenciais, conforme determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar:

a) trezentos dias para partos a termo;

b) cento e oitenta dias para todas as demais coberturas;

c) 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento e observado o previsto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13, de 3 de novembro de 1998, que regula o conceito de atendimento de urgência e emergência.

Parágrafo único: Estarão isentos do cumprimento de carências e avaliação prévia de saúde os candidatos a Associados Titulares e seus respectivos Dependentes que tiverem a sua solicitação de adesão ao sistema autogerido registrada em até 30 (trinta) dias da data de seu ingresso como integrante do Poder Judiciário Trabalhista.

Artigo 6º. A cobertura parcial temporária e o agravo serão aplicados na forma da legislação setorial.

Artigo 7º. O aproveitamento de carência cumprida em planos e seguros de saúde privados congêneres poderá ser pleiteado por meio da portabilidade, prevista na legislação setorial, ou por processo administrativo encaminhado para análise e aprovação do Conselho de Administração da entidade. Em tais casos, os requisitos mínimos exigidos para avaliação serão: similaridade de padrão de acomodação, similaridade de padrão de cobertura, vigência do plano aproveitado, adimplência com o plano aproveitado e, pelo menos, 2 (dois) anos de vínculo com o plano aproveitado. 

Parágrafo único: O aproveitamento de carência aprovado pelo Conselho de Administração não isentará o usuário do cumprimento das carências especiais relacionadas às Doença ou Lesão Preexistentes (DLP).

Artigo 8º. O Conselho de Administração poderá, conforme sua atuação discricionária e respeitados critérios que assegurem o equilíbrio atuarial da entidade, aceitar grupos de no mínimo 50 (cinquenta) novos candidatos ao ingresso como Associados Titulares oriundos de outras Regiões do Poder Judiciário Trabalhista, isentando-os das exigências dos artigos 3º, letra “b”, e artigo 5º desta Resolução.

Artigo 9º. Visando o equilíbrio atuarial do sistema e caráter mutualista da entidade, fica estabelecido o prazo mínimo de permanência de 12 (doze) meses no plano de assistência à saúde da entidade. 

§ 1º A qualquer tempo o Associado Titular poderá se desligar da ABAS 15, ou pleitear a exclusão de Dependentes ou Beneficiários, mediante solicitação escrita e observados os respectivos procedimentos e prazos administrativos.

§ 2º Na hipótese da rescisão ou exclusão ocorrer antes do período de 12 (doze) meses mencionado no caput deste artigo, fica facultada à ABAS 15 a cobrança de multa de 50% (cinquenta por cento) das contribuições remanescentes.

Artigo 10. Será considerada justa causa para a exclusão do Associado Titular, seus Dependentes ou Beneficiários, as seguintes situações:

a) Permanecer inadimplente por mais de 30 (trinta) dias cumulativos, considerados os últimos 12 (doze) meses de vínculo, após a notificação referida no Artigo 48, § 2º, do estatuto. 

b) Recebendo adiantamentos relativamente a coberturas regulamentares, não prestar as devidas contas no prazo de 60 (sessenta) dias, após formal notificação, contados do crédito do adiantamento.

c) Em caso de fraude em processos de reembolso ou utilização de rede credenciada, devidamente comprovada.

d) Fraude por omissão de doença ou lesão preexistente.

 Artigo 11. Casos de suspeitas de fraude, praticados com a participação direta ou indireta de usuários do plano, quando identificados pela equipe Técnica e Operacional, serão notificados ao

Conselho Fiscal, que irá apurar os fatos e encaminhar parecer ao Conselho de Administração, que será responsável pela abertura do processo de exclusão por justa causa.

Artigo 12. A exclusão do plano por justa causa deverá ser avaliada e ratificada pelo Conselho de Administração, assegurado o direito de ampla defesa e contraditório ao Associado Titular. Da decisão de exclusão, caberá recurso fundamentado ao próprio Conselho de Administração, apresentado em até 5 (cinco) dias úteis, contados do recebimento da notificação da decisão.

Artigo 13. Revogam-se todas as disposições em contrário.

Artigo 14. A presente resolução entrará em vigor em 01/07/2018.

 

Campinas, 29 de junho de 2018.

 

 

 Luís Carlos Cândido Martins Sotero da Silva Presidente do Conselho de Administração

 

Gerson Lacerda Pistori Primeiro Conselheiro de Administração

 José Otávio Bigatto Conselheiro de Administração

Marilda Izique Chebabi Conselheira de Administração

Sebastião Ximenes Júnior Conselheiro de Administração

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