RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Nº 04A de 22 de janeiro de 2026

​

Regulamenta o acesso aos serviços médico assistenciais na rede credenciada aplicáveis aos produtos assistenciais Saúde ABAS TRT14 DIAMANTE NACIONAL e SAÚDE ABAS TRT14 DIAMANTE ESTADUAL,

 

O Conselho de Administração da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região – Saúde ABAS, no uso das atribuições conferidas pelo Artigo 13 do Estatuto Social da Associação Beneficente de Assistência à Saúde dos Juízes do Trabalho da 15ª Região, aprovado em 30 de outubro de 2020,

 

CONSIDERANDO os termos da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, bem como demais regulamentos correlatos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar,

 

CONSIDERANDO a necessidade de adoção de mecanismos que promovam o uso racional e eficaz dos serviços médico-assistenciais,

CONSIDERANDO a preservação do equilíbrio atuarial e consequente sustentabilidade do plano de saúde autogerido administrado pela Associação e

CONSIDERANDO os termos dos Artigos 36 a 39 do Estatuto em epígrafe,

 

RESOLVE: aprovar e editar a presente Resolução, com as seguintes normas e disposições:

 

Artigo 1º- O acesso aos serviços médico-assistenciais deve ser realizado, prioritariamente, através da rede de atendimento própria, ou credenciada pelos planos parceiros.

 

 

​

Artigo 2º- Estão dispensados do pedido de autorização prévia do plano tão somente a realização de consultas médicas e o atendimento caracterizado como em situação de urgência e/ou emergência, tal como definido pela legislação setorial - Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13, de 03 de novembro de 1998.

 

Artigo 3°- Será exigida a autorização prévia para a realização de procedimentos e tratamentos ambulatoriais, exames de diagnose e internações hospitalares em geral, realizadas em caráter eletivo.

 

§1°- A solicitação de autorização prévia para a realização dos serviços assistenciais mencionados no caput desde artigo poderá ser realizada:

 

a) preferencialmente pelo usuário, junto à administração do plano, ou

 

b) diretamente pelo médico, hospital ou clínica de diagnóstico, pertencentes a rede credenciada do plano.

§2°- A liberação dos serviços assistenciais executados através de plano de saúde parceiro estará sujeita aos procedimentos de autorização, controle e auditoria do próprio parceiro.

 

§3º- Nos exames solicitados pelo plano parceiro, faculta-se ao usuário a solicitação da transcrição do pedido diretamente ao seu Consultor de Relacionamento, podendo os exames serem realizados em qualquer rede credenciada.

 

Artigo 4º- Quando realizada junto a administração do plano, a solicitação de autorização poderá ser realizada pessoalmente ou a distância, desde que seja apresentada a documentação necessária de forma digitalizada.

 

I) A documentação necessária para a autorização prévia dos serviços assistenciais incluirá:

 

 

​

a)pedido médico com indicação do nome do profissional, número de registro no conselho de classe e CBO, além de menção da hipótese diagnóstica, para a realização de exames ambulatoriais;

 

b) relatório médico contextualizado com informações técnicas pertinentes, para casos de procedimentos ambulatoriais ou aqueles que exijam regime de internação;

 

c) dados e documentos complementares poderão ser requeridos, a qualquer momento, a critério do Departamento Médico da Saúde ABAS.

§1°- A autorização formal do plano deve se dar pelo fornecimento de senha ao usuário, sendo que uma única senha poderá contemplar mais de um procedimento autorizado.

 

§2°- A senha fornecida dará acesso ao atendimento na rede credenciada do plano tendo validade de 60 (sessenta) dias para realização do(s) procedimento(s) autorizado(s).

 

§3°- A situação do processo de autorização poderá ser visualizada diretamente no Portal do Beneficiário ou pelo aplicativo Saúde ABAS.

§4º- As guias para os tratamentos seriados serão emitidas, no máximo, para o número de 10 (dez) sessões.

§5º- A cada 06 (seis) meses de tratamento seriado, o usuário deve apresentar Relatório de Avaliação (laudo evolutivo) e novo Plano Terapêutico, que terão validade pelo prazo de 06 (seis) meses.

 

Artigo 5°- O processo de autorização prévia de serviços assistenciais será conduzido pelo Departamento Médico da Saúde ABAS e utilizará como diretrizes de análise os critérios elencados nos parágrafos seguintes:

 

​

 

§1º- O procedimento deve ser integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigente à época da solicitação.

 

§2º- Caso o procedimento esteja elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, mencionado no parágrafo anterior, o Departamento Médico da Saúde ABAS utilizará, como subsídio para concessão da autorização:

 

a) Diretrizes de Utilização (DUT), Diretrizes Clínicas (DC) e Protocolos de Utilização (PROUT) estabelecidos para concessão de cobertura para procedimentos na Saúde Suplementar, fixadas pela ANS;

 

b) Protocolos e referências estabelecidas pelas Sociedades Médicas Brasileiras e/ou internacionais;

 

c) Estudos de medicina baseada em evidências.

 

 

Artigo 6º- Os prazos máximos para a resposta, diretamente ao usuário, às solicitações de procedimentos e/ou serviço de cobertura, após a entrega da documentação completa, serão de:

 

1. 03 (três) dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;

2. 05 (cinco) dias úteis para solicitações assistenciais;

 

1. 10 (dez) dias úteis para solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC);

 

1. 07 (sete) dias úteis para solicitações não assistenciais.

 

§1º- Se necessária apresentação de documentação complementar e o usuário não atender no prazo de 03 (três) dias úteis, a solicitação será cancelada;

 

​

§2º- De posse da documentação completa, nova solicitação deve ser apresentada, cuja análise deverá observar os prazos previstos nas alíneas de “a” a “d”.

 

Artigo 7º- Em caso de divergência técnico-assistencial entre o Departamento Médico da Saúde ABAS e o solicitante, no intuito de buscar esclarecimentos adicionais sobre a indicação de procedimentos para os Usuários, o plano terá a prerrogativa de constituir junta médica para a análise do caso, respeitadas as determinações da Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017, da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

 

Artigo 8º- Nos termos da legislação vigente, também poderá ser requisitada pelo Departamento Médico da Saúde ABAS a realização de perícias, em casos que assim se entender necessário.

 

Artigo 9º- Os prazos máximos para a garantia de atendimento de procedimentos e/ou serviços de cobertura serão os estabelecidos na Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, ou outra que vier substitui-la.

 

Artigo 10- A presente Resolução entrará em vigor a partir da publicação no site da entidade.

​

Campinas, 22 de janeiro de 2026.

 

Dr. Gerson Lacerda Pistori – Presidente do Conselho de Administração

Dr. Samuel Hugo Lima – Primeiro Conselheiro de Administração

Dra. Rosemeire Uehara Tanaka – Conselheira de Administração

Dra. Marilda Izique Chebabi – Conselheira de Administração

Dr. Hamilton Luiz Scarabelim – Conselheiro de Administração

Dra. Antonia Sant’Ana – Conselheira de Administração Suplente

Dr. Fernando da Silva Borges – Conselheiro de Administração Suplente